Material elaborado pela equipe do Hospital Israelita Albert Einstein sobre os principais estudos discutidos durante o congresso americano. Este texto é um resumo rápido de todos os trabalhos apresentados no congresso. O linguajar é bastante técnico e pode ser complicado para quem não está acostumado com os termos médicos. Caso tenham dúvidas me deixem uma mensagem ou comentário na página do facebook, clicando aqui.

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Estudo ECOG1505 (abs # 8507 – Wakalee HA et al)
O estudo randomizou pacientes submetidos à cirurgia, com estadiamento I (T>4cm) a IIIA para receberem quimioterapia adjuvante com ou sem adição de Bevacizumab. Esse estudo, previamente apresentado no WCLC16, não demonstrou ganhos em DFS ou OS. A quimioterapia, de livre escolha do investigador, era composta de Cisplatina e dirigida com base em histologia escamosa versus não-escamosa. Para tumores não escamosos, a combinação da platina poderia ser feita com Paclitaxel, Gemcitabine, Vinorelbina ou com Pemetrexed.

Para os escamosos, à exceção de Pemetrexed, todas as demais drogas acima puderam ser associadas com Cisplatina.

Análise exploratória do braço controle desse estudo, não demonstrou quaisquer diferenças em termos de DFS ou de OS entre os regimes de quimioterapia estudados. Assim, em termos de eficácia, não há uma combinação de quimioterapia recomendada, todas podem ser usadas com semelhante eficácia.

Entretanto, quando olhamos para o grupo de pacientes com doença não-escamosa, há claramente um menor número de eventos tóxicos graves associado aos regimes contendo Cisplatina-Pemetrexed. Assim, baseado nesse estudo, acreditamos que a escolha de Cisplatina com Pemetrexed deve ser padrão em pacientes com histologia não-escamosa elegíveis para tratamento adjuvante.

SCLC: DLL3 + (abs # 8505 – Rudin et al)
Um agente quimioterápico com anticorpo conjugado (ADC), mostrou efetividade em estudo de fase 1, especialmente se DLL3 positivo > 50%.

O tratamento combina um anticorpo contra a proteína chamada delta-like protein 3 (DLL3), com um potente agente anticâncer (pyrrolobenzodiazepine), formando um ADC (chamado rovalpituzumab tesirine).

No estudo, 74 pacientes que falharam previamente a tratamento contra carcinoma de células pequenas (SCLC), disseminado foram expostos ao tratamento com o ADC.

11 de 60 pacientes (18%) apresentaram resposta e 41 obtiveram benefício clínico (ausência de progressão de doença). Os 26 pacientes que mais expressavam DLL-3 (>50%) obtiveram mOS de 5,8 meses e a taxa de resposta nesse grupo foi de 50%.
Esse ADC deverá ser investigado em estudos mais robustos. Essa promissora droga pode quebrar a inércia de anos de ausência de melhorias no tratamento de pacientes com SCLC.

Estudos confirmatórios serão realizados.

Estudos CheckMate 017 e 057 (ABS)
Os estudos de 2ª linha Checkmate 017 (envolvendo pacientes com câncer de pulmão de
células escamosas com estadiamento IIIB/IV) e 057 (envolvendo pacientes IIIB/IV com adenocarcinoma), que comparavam tratamento quimioterápico com Docetaxel versus Nivolumab já tiverem seus resultados (favoráveis ao Nivolumab), explorados anteriormente. No ASCO 2016 foram apresentados dados de sobrevivência global após acompanhamento de 24 meses. Continuavam em resposta 20% e 25% dos pacientes alocados nos braços de Nivolumab dos estudos 017 e 057, respectivamente.

Estudo Ultimate (abs#9005 – West J. et al)
Esse estudo avaliou se quimioterapia com Paclitaxel semanal associada à Bevacizumab seria superior ao esquema com Docetaxel (padrão em 2ª linha). Pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, com doença localmente avançada ou metastática e que haviam progredido após tratamento de 1ª linha foram incluídos em randomização 2:1.

Cinquenta e cinco pacientes receberam Docetaxel 75mg/m2 a cada três semanas, enquanto 111 pacientes receberam Paclitaxel 90 mg/m2 + Bevacizumab 10mg/kg a cada quatro semanas (ambos braços até toxicidade inaceitável ou progressão de doença). O objetivo primário era PFS. A mPFS foi de 5.4 vs 3.9 meses a favor do braço que continha Bevacizumab.

O perfil de toxicidade mais favorável desse estudo oferece a combinação de Paclitaxel com Bevacizumab a pacientes com mielotoxicidade impeditiva ao uso de Docetaxel. O padrão em segunda linha, em virtude da magnitude de ganho em OS continua sendo imunoterapia.

Estudo J-Alex: (abs # 9008; Nokihara et al)
Esse estudo randomizou aproximadamente 200 pacientes com adenocarcinomas estágio IIIB / IV, com rearranjo de ALK-4, em proporção 1:1, para receberem droga-alvo Alectinib ou Crizotinib (droga padrão em 1ª linha nos EUA, aprovada no Brasil, mas ainda não comercializada). O objetivo primário do estudo era mPFS. Após seguimento mediano de 12 meses, foi observado aumento estatisticamente significativo de mPFS a favor de Alectinib (não alcançada versus 10,2 meses – HR: 0,34 p=0001). As taxas de resposta também (92 vs 79%) e controle de metástases cerebrais também favoreceram Alectinib. Toxicidades graus 3 e 4 foram reduzidas pela metade com Alectinib (27 vs 54%).

Alectinib, de acordo com a conclusão dos autores, pode ser novo padrão de tratamento em pacientes com NSCLC com rearranjo de ALK-4. Estudo semelhante com população caucasiana está em curso (ALEX trial).

Impacto da escolha da quimioterapia e do momento da radioterapia complementares após a cirurgia em tumores de pulmão.
Estudo realizado pela universidade de Massachusetts baseado em informações retiradas de grande base de dados americana com pacientes tratados com quimioterapia e/ou radioterapia complementares entre 2004 e 2011. Foram acessados mais de 17.000 pacientes e os dados estratificados por estadiamento, comorbidades, tipo histológico e condições sóciodemográficas.O estudo encontrou uma vantagem em sobrevida associado à quimioterapias baseada em cisplatina em detrimento da carboplatina (HR=1,13 p=0,03), embora esta última tenha sido mais utilizada (em 73,4% dos pacientes). O momento de aplicação da radioreapia não influiu sobre a sobrevida.

Impacto do uso de pemetrexed associado a platina em tratamento adjuvante em tumores não escamosos do pulmão.
Estudo realizado pela escola de medicina do Mount Sinai de NY acessou informações do banco americano acerca do tipo de quimioterapia escolhida para aplicação como
quimioterapia complementar após cirurgia radical em tumores de pulmão não escamosos (EC>=Ib >4cm). Foram identificados mais de 800 pacientes, os quais foram estratificados com relação a quimioterapia adjuvante prescrita. O uso de quimioterápicos mais modernos, como o pemetrexed não se mostrou superior em termos de sobrevida global quando comparado a esquemas mais antigos, embora tenha apresentado melhor perfil de tolerância.

Impacto da obesidade na mortalidade de câncer de pulmão 
Metanálise de 11 estudos realizada pela clínica Mayo acessou quase 3 milhões de pacientes sobre o índice de massa corporal e o risco de morte por câncer de pulmão. O alto IMC se apresentou com uma redução de mortalidade entre 33% e 21%. A obesidade funcionou como um fator protetor contra a morte por câncer de pulmão (HR=0,80 CI 0,74-0,87). Este benefício se manteve quando levados em consideração fatores de confusão, como sexo e tabagismo.

Uso de biópsia líquida baseada em liberação e medida e exossomas induzidos por campos elétricos.
Estudo realizado por liga de universidades chinesas em associação com o MD Anderson Cancer Center, no Texas, compararam a capacidade de método baseado em leitura de amostras de sangue ou saliva (chamada biópsia liquida), com a biópsia por agulha para pesquisa de mutações no EGFR de câncer de pulmão. No presente estudo, as mutações foram detectadas como uma acurácia de 100% na saliva, enquanto no sangue, a acurácia foi de 96% para mutações L858R.

Este método surge como promessa para diminuir as necessidades atualmente crescentes de novas biópsias para reavaliação de mutações em câncer de pulmão.

Impacto da idade nos resultados de quimioterapia adjuvante em câncer de pulmão.
Estudo realizado pela universidade de Pequim, na China, acessou dados de 1.129 pacientes tratados com adjuvante para câncer de pulmão entre 2001 e 2013. A eficácia da quimioterapia foi comparada entre pacientes com mais de 65 anos e menos de 65 anos. Os achados deste trabalho mostram que o paciente acima de 65 anos não teve piores desfechos com a quimioterapia, de forma que esta não deve ser preterida com base apenas na idade do paciente.

Uso de nivolumab (imunoterapia), antes da cirurgia em pacientes com câncer de pulmão.
Série de 3 casos do John Hopkins em Baltimore com o uso da imunoterapia anti-PD1 antes de cirurgia em câncer de pulmão. Nesta série foram realizadas 2 doses pré operatórias da medicação 4 e 2 semanas antes da cirurgia. A aplicação do nivolumab não apresentou complicações ou atraso na cirurgia de nenhum dos 3 pacientes. 2 dos 3 pacientes apresentaram resposta completa na peça da cirurgia. Estudos maiores são recomendados antes de se tirarem conclusões definitivas sobre o papel desta terapia aplicada antes da cirurgia.

Comparação entre radioterapia 2x ao dia com radioterapia 1x ao dia em câncer de pulmão de pequenas células doença limitada.
Estudo realizado pela universidade de Manchester, na Inglaterra, comparou duas formas de fornecer a radioterapia: duas vezes ao dia por três semanas na dose de 45Gy ou uma vez ao dia por seis semanas e meia na dose de 66Gy, ambas iniciando no 22 dia do primeiro ciclo de quimioterapia. Foram avaliados mais de 500 pacientes e os achados não mostraram diferenças nas chances de cura ou na toxicidade, sendo, dessa forma, aceito qualquer dos esquemas como padrão.

Impacto do acréscimo do bevacizumab ao tratamento padrão em câncer de pulmão
pequenas células doença extensa.
Estudo envolvendo vários centros italianos avaliou o papel do acréscimo da bevacizumab ao tratamento padrão com cisplatina e etoposide em paciente com câncer de pulmão doença extensa. Foram randomizados 204 pacientes nos quais não foi demonstrado benefício em sobrevida global, porém com vantagem significativa de um mês no tempo livre de progressão (5,7 c 6,7 meses). A toxicidade do esquema foi aceitável.

Relatos iniciais do uso de Rovalpituzumab em tumores de pulmão pequenas células recorrentes ou refratários.
Estudo da escola de medicina de Washington avaliou o uso de nova droga que consiste de anticorpo voltado para o receptor DLL3 o qual é altamente expresso em tumores neuroendócrinos associado à toxicina PBD. Foram estudados os efeitos iniciais de várias doses em 74 pacientes sem proposta de tratamento e que já haviam progredido ao tratamento padrão para tumores de pequenas células do pulmão. A taxa de resposta observada foi de 70% com quatro pacientes, atingindo sobrevia acima de seis meses (dois pacientes acima de 18 meses). A droga continuará em fases posteriores de testes.

Impacto do uso de vandetanib em pacientes com câncer de pulmão metastático com
rearranjos no RET.
Estudo de vários centros japoneses avaliaram efeitos de inibição do RET com a droga vandetanib em pacientes com rearranjos do RET em câncer de pulmão metastático. Foram avaliados 1.536 pacientes, entre os quais 34 apresentavam rearranjo do RET (2%). A taxa de resposta observada foi de 53% e a sobrevida mediana de 11,1 meses. O efeito colateral mais comum foi de hipertensão.

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